Comparison between Bruce and ramp protocols for exercise testing in the diagnosis of myocardial ischemia

BACKGROUND: Exercise tests are an important tool in the investigation of myocardial ischemia. The ramp protocol has gained increasing importance in clinical practice because of the possibility of individualizing its exercise intensity. OBJECTIVE: To assess and compare the sensitivity, specificity, and accuracy of Bruce and ramp protocols for exercise testing in the diagnosis of myocardial ischemia considering myocardial perfusion scintigraphy as the reference standard. Secondary objectives included the assessment of hemodynamic profiles, functional capacity, and the incidence of arrhythmias in each of the protocols. METHODS: Participants underwent exercise testing using the ramp and Bruce protocols, and the tests' diagnostic power was assessed. For testing the difference between data provided by both protocols, we used a paired Student's t-test or Wilcoxon test, depending on the assumption of data normality. The level of significance adopted for all tests was 5%. RESULTS: The ramp protocol showed sensitivity, specificity, and accuracy values of 55.6%, 82.4%, and 76.7%, respectively, whereas the Bruce protocol had results of 77.8%, 64.7%, and 67.4%, respectively. The maximum heart rate and double product at peak exercise were significantly higher in the Bruce protocol (p = 0.043 and p = 0.040, respectively). No differences were observed between the incidence of arrhythmias in both protocols. CONCLUSION: The Bruce protocol presented higher sensitivity for detecting ischemia on the exercise test, while the ramp protocol presented higher specificity and accuracy.

Teste ergométrico em portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis / Exercise testing in patients with cardiac implantable electronic devices

O número de pacientes com dispositivos eletrônicos vem crescendo substancialmente nos últimos anos. Marca-passos com inúmeras programações e desfibriladores com ou sem ressincronizadores, cada vez mais comuns, apresentam-se com traçados eletrocardiográficos confundidores. Assim, é necessária a compreensão de princípios básicos e técnicos pelos clínicos, além da integração entre estes e os eletrofisiologistas. O conhecimento de tais princípios básicos é fundamental na condução desses pacientes, de modo que o ergometrista deve estar ciente do tipo de dispositivo, programação, frequência mínima e máxima de comando, presença de desfibrilador, bem como suas frequências de terapias e desfibrilação. Assim, promover-se-á maior segurança durante provas funcionais (teste ergométrico e ergoespirométrico) e programas de treinamento físico. Este artigo de revisão tem por objetivo descrever diversos pontos de interesse na realização do teste ergométrico em portadores de dispositivos eletrônicos.

The number of patients fitted with cardiac implantable electronic devices has grown substantially over the past few years. Pacemakers with countless programming options and defibrillators with or without resynchronization devices are increasingly more common, with confusing electrocardiographic findings. Consequently, general practitioners must understand their basic principles and techniques, in addition to developing stronger links with electrophysiologists. Knowledge of these basic principles is crucial for managing these patients, meaning that people administering ergometric testing must be aware of the type of device and its programming, minimum and maximum command frequency and defibrillator, as well as its treatment and defibrillation frequencies. This will ensure greater safety during ergometric and ergospyrometric exercise testing and exercise programs. This paper describes several points of interest in ergometric testing for patients fitted with cardiac implantable electronic devices.

Avaliação não invasiva de pacientes submetidos à intervenção percutânea no infarto do miocárdio / Noninvasive assessment of patients undergoing percutaneous intervention in myocardial infarction

FUNDAMENTO: A reestenose pós-intervenção coronariana percutânea primária permanece um problema de relevância clínica, mesmo com o implante de stents. A capacidade das provas não invasivas para detecção de reestenose não foi totalmente demonstrada. OBJETIVO: Avaliar a habilidade do teste ergométrico (TE) e da cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) no diagnóstico de reestenose em pacientes com infarto agudo do miocárdio, e supradenivelamento do segmento ST, submetidos à angioplastia coronariana percutânea primária (ACPP), com implante de stent nas primeiras 12 horas de evolução. MÉTODOS: De Ago/2003-Jan/2006, foram selecionados 64 pacientes (ps) (56,2 ± 10,2 anos, 53 homens) submetidos à ACPP. Apenas ps com fração de ejeção do ventrículo esquerdo > 40,0 por cento, definida por ecocardiograma de repouso, foram incluídos. Teste ergométrico, com as 12 derivações do ECG associadas a precordiais direitas, e CPM foram realizados 6 semanas, 6 meses e um ano após o tratamento. Foi realizada cinecoronariografia no 6º mês. RESULTADOS: Doença uniarterial ocorreu em 46,9 por cento dos ps, sendo a artéria descendente anterior tratada em 48,4 por cento. Reestenose angiográfica ocorreu em 28,8 por cento. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia do TE para detecção de reestenose não foram significativos. A adição de derivações precordiais direitas não proporcionou informações adicionais. Sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia da CPM apresentaram correlação com reestenose apenas no 6º mês, considerando-se summed difference score > 2 (p = 0,006) e > 4 (p = 0,014). CONCLUSÃO: O TE não discriminou reestenose. A CPM realizada no 6º mês foi relacionada à reestenose e mostrou-se útil durante a evolução.

BACKGROUND: Restenosis after primary percutaneous coronary intervention (PPCI) remains an important clinical problem, even with stent implantation. The ability of noninvasive testing to diagnose restenosis has had only inconsistent demonstration. OBJECTIVE: Our objective was to evaluate the ability of exercise treadmill testing (ETT) and myocardial perfusion imaging (MPI) to diagnose restenosis in patients treated by PPCI within 12 hours of ST-elevation myocardial infarction (STEMI). METHODS: From August 2003 to January 2006, 64 patients (mean age of 56.2±10.2 years, 53 males) were enrolled after PPCI. Only patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) > 40 percent, as assessed by resting transthoracic echocardiography (TTE), were included. ETT with 12-lead ECG monitoring and right precordial leads, as also MPI were performed at 6 weeks, 6 months, and one year after intervention. Coronary angiography was performed at six months. RESULTS: Single-vessel disease was observed in 46.9 percent of the patients. The left anterior descending coronary artery was treated in 48.4 percent of the patients. Angiographic restenosis occurred in 28.8 percent. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), and accuracy of ETT in detecting restenosis were not significant. Right precordial leads did not add information. MPI sensitivity, specificity, PPV, NPV, and accuracy correlated with restenosis only in the 6-month follow-up, both when considering summed difference score >2 (p=0.006) and >4 (p=0.014). CONCLUSION: ETT did not discriminate restenosis in this population. MPI performed at 6 months correlated with restenosis and proved useful during follow-up.

Valor prognóstico de provas funcionais na evolução tardia de pacientes com infarto agudo do miocárdio tratados com angioplastia coronária transluminal percutânea primária com implante de stent / Prognostic value of non-invasive functional tests during the follow-up of acute myocardial infarction treated with primary coronary stenting

Para avaliar o valor prognóstico de provas funcionais não invasivas após angioplastia primária com implante de stent no tratamento do infarto agudo do miocárdio e sua associação com reestenose, foram acompanhados 64 pacientes durante um ano.teste ergométrico associado a cintilografia de perfusão miocárdica e ecocardiograma foram realizados seis semanas,seis meses e um ano após o infarto, incluindo reestudo angiográfico no 6° mês de evolução.verificou-se que a cintilografia miocárdica realizada 6 meses após o infarto apresentou correlação com reestenose intra-stent.

In order to evaluate the prognostic value of non-invasive functional tests post-primary coronary angioplasty and stenting in the treatment of acute myocardial infarction and its association with restenosis, 64 patients were followed during one year.treadmill stress testing with myocardial scintigraphy and echocardiogram were performed six weeks,six months and one year after acute coronary syndrome,including coronary angiography during the sixth month of follow-up. It was noticed correlation between myocardial scintigraphy and in-stent restenosis.

Prevenção secundária da doença arterial coronária pela atividade física / Secondary prevention of coronary artery disease by physic activity

Os objetivos da prevenção secundária da doença coronária são evitar a recorrência da doença e sua progressão e prolongar a vida. A atividade física é apenas uma das ferramentas para se atingir esses objetivos, mas ela é capaz de produzir modificações importantes subjetivas e objetivas. Exercícios regulares diminuem os sintomas e melhorar as manifestações isquêmicas por reduzirem as necessidades miocárdicas de oxigenio para um mesmo trabalho não exaustivo. Além disso, há aumento do colesterol de lipoproteina de alta densidade (HDL colesterol), redução dos triglicérides e efeitos positivos na curva de tolerância à glicose e nos fatores anticoagulantes do sangue. Há ainda edução de 20 por cento a 30 por cento da mortalidade e pode-se documentar regressão da aterosclerose coronária em pacientes que se exercitam em níveis mais elevados. Toda sessão de exercício deve ser constituída de: aquecimento, estímulo e desaquecimento. Existem diversas maneiras de prescrever o exercício, mas em pacientes com alterações desencadeadas pelo esforço o treinamento deve ser sempre feito em nível inferior daquele que produz essas alterações. Adicionando-se exercícios de fortalecimento muscular mais leve que os recomendados para populações normais pode-se melhorar a qualidade de vida, especialmente de idosos, que, com idade, diminuem a capacidade de realizar tarefas que envolvem contração muscular. A liberação para a prática esportiva só deve ocorrer depois de cuidadosa estratificação de risco, tendo-se em conta que não há maneira para se aferir a ação da competitividade inerente a essa prática. Atividade esportiva competitiva profissionmal é praticamente proibida em pacientes com coronariopatia que desencadeia isquemia miocárdica ao esforço.

Teste ergométrico após angioplastia coronariana e stent / States testing after coronary angioplasty and stent

A angioplastia transluminal coronariana estabeleceu-se como técnica de revascularização miocárdica. A reestenose limita os resultados a médio prazo, ocorrendo nos primeiros seis meses após o procedimento em 25 a 35 por cento dos casos, podendo atingir 40 por cento. Para otimizar e perpetuar os benefícios obtidos pela dilatação do vaso, foram desenvolvidos os stents, com ampla indicação e utilização atualmente. A reestenose intra-stent, porém, é uma complicação que pode ocorrer em 15 a 35 por cento dos casos, com tendência à diminuição, como resultado das novas perspectivas de Cardiologia Intervencionista, como stents recobertos com drogas e braquiterapia. Algumas condições, como diabete e o tipo de lesão, predispõem à reestenose. a ocorrência de angina durante os primeiros seis meses subsequentes ao procedimento pode ser atribuída à reestenose, podendo também, ser decorrente de revascularização incompleta...

Avaliaçäo dos efeitos do dipiridamol oral macerado no teste ergométrico / Evaluation of the effects of macerated oral dipyridamole on the ergometric test

Dezoito doentes do sexo masculino, com idades de 42 a 72 anos (média 60,6), com aterosclerose coronária confirmada à cinecoronariografia, em programa de reabilitaçäo e que faziam uso regular de dipiridamol, foram submetidos a três testes ergométricos: controle (TE1) e 40 minutos após a administraçäo oral de dipiridamol macerado, nas doses de 150 mg (TE2) e 300 mg (TE3), respectivamente. A comparaçäo dos dados do TE2 e do TE1 mostrou que no TE2 foi maior o infradesnivelamento do segmento ST na menor carga máxima atingida e também no pico do esforço. A comparaçäo dos dados do TE3 com os do TE1 revelou que no TE3: 1) o infradesnivelamento do segmento ST foi maior no pico do esforço e na menor carga máxima atingida; 2) a freqüência cardíaca atingida e o produto FC x PA no pico do esforço foram menores; 3) o tempo total de angina e o tempo para seu desaparecimento, após esforço, foram maiores. As demais variáveis näo sofreram modificaçöes significativas. Estes dados sugerem que a sobrecarga do exercício físico, após a administraçäo de dipiridamol, desencadeou grau mais acentuado de isquemia miocárdica, cuja intensidade foi proporcional a dose utilizada